לסיוע בקבלת תרופה
לידיעתך!
בשלב זה לעמותה יש 3 תרופות לזכאים שקבלו אישור מהועדה
(אופדיבו, אירבויי, רבלוזיל)
הנחיות:
ניתן לפנות לבקשה לסיוע בקבלת תרופה רק אם אין לך ביטוח פרטי
ורק אם התרופה אינה בסל הבריאות
חולה יקר!
ע"מ שנוכל לטפל במהירות בבקשתך עליך למלא את הטופס הבא (הדף הראשון) ולרכז את המסמכים הנדרשים
בנוסף הינך מתבקש להוריד את טופס א' (מכתב לרופא – PDF להורדה) וטופס ב' (טופס הוראת רופא – PDF להורדה) הרצ"ב ולהעבירם לרופא המטפל.
בתום המילוי תידרש לסרוק את כל המסמכים ולהעבירם אלינו.
מסמכים שיש לצרף לבקשה:
- חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מומחה בדבר מצבו הרפואי של המבקש
- צילום ת.ז + ספח של המבקש ושל הפונה (אם הפונה אינו המבקש)
- אישור ניהול חשבון מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
- ריכוז יתרות כולל של הבנק נכון ליום הגשת הבקשה – מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
- תדפיס עו"ש מהבנק
- אישור גמלה מביטוח לאומי
- אישור מביטוח לאומי לגבי אחוזי נכות/ניידות
- מרשם רפואי עבור התרופה המבוקשת
- טופס 29 ג' במידה והתרופה אינה רשומה בישראל והתוויה הרפואית המבוקשת (מלא וחתום ע"י כל הגורמים המוסמכים) ראה מכתב מצורף לרופא עם דוגמת טופס 29 ג'
- אישור קופת חולים – לאי מתן תרופה שאינה בסל הבריאות
- חוות דעת עו"ס או איש מקצועי אחר רלוונטי לבקשת הסיוע
- תלושי שכר של המבקש ובן/ת זוגו
- דו"ח מהר הביטוח