אליעזר יוסף פז ז"ל

מסמכים שיש לצרף לבקשה:

• חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מומחה  בדבר מצבו הרפואי של המבקש
• צילום ת.ז + ספח של המבקש ושל הפונה (אם הפונה אינו המבקש)
• אישור ניהול חשבון מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
• ריכוז יתרות כולל של הבנק נכון ליום הגשת הבקשה – מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
• תדפיס עו"ש מהבנק
• אישור גמלה מביטוח לאומי
• אישור מביטוח לאומי לגבי אחוזי נכות/ניידות
• מרשם רפואי עבור התרופה המבוקשת
• טופס 29 ג' במידה והתרופה אינה רשומה בישראל והתוויה הרפואית המבוקשת (מלא וחתום ע"י כל הגורמים המוסמכים) ראה מכתב מצורף לרופא עם דוגמת טופס 29 ג'  
• אישור קופת חולים – לאי מתן תרופה שאינה בסל הבריאות
• חוות דעת עו"ס או איש מקצועי אחר רלוונטי לבקשת הסיוע
• תלושי שכר של המבקש ובן/ת זוגו
• דו"ח מהר הביטוח