שאלון שירות לאומי

אנחנו שמחים שבחרת להגיש מועמדות לשירות לאומי בעמותת "קו לחיים" .

את/ה מתבקש/ת למלא טופס זה במלואו.

במידה ותעבור/י את השלב הראשוני, אנו ניצור אתך קשר על מנת להזמינך לאחת הסיירות שאנו מקיימים.

ליום סיירות יש להצטייד בתמונת פספורט עדכנית.

בהצלחה
משפחת "קו לחיים"

כל השדות הם שדות חובה

פרטים אישיים

מסמכים שיש לצרף לבקשה:

  • חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מומחה  בדבר מצבו הרפואי של המבקש
  • צילום ת.ז + ספח של המבקש ושל הפונה (אם הפונה אינו המבקש)
  • אישור ניהול חשבון מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
  • ריכוז יתרות כולל של הבנק נכון ליום הגשת הבקשה – מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
  • תדפיס עו"ש מהבנק
  • אישור גמלה מביטוח לאומי
  • אישור מביטוח לאומי לגבי אחוזי נכות/ניידות
  • מרשם רפואי עבור התרופה המבוקשת
  • טופס 29 ג' במידה והתרופה אינה רשומה בישראל והתוויה הרפואית המבוקשת (מלא וחתום ע"י כל הגורמים המוסמכים) ראה מכתב מצורף לרופא עם דוגמת טופס 29 ג'  
  • אישור קופת חולים – לאי מתן תרופה שאינה בסל הבריאות
  • חוות דעת עו"ס או איש מקצועי אחר רלוונטי לבקשת הסיוע
  • תלושי שכר של המבקש ובן/ת זוגו
  • דו"ח מהר הביטוח