לוגו קו לחיים
תורמים לנו

טופס רישום לשנת פעילות 2026

לצעירים בגילאי 6-21

  1. ככלל, טופס רישום בצירוף כל הניירת והטפסים יתקיימו כל שנה מחדש.
  2. עליך למלא את כל הסעיפים.
  3. עליך לגשת לרופא ולבקש טופס סיכום מידע רפואי עדכני, אותו אתה יכול להעביר כקובץ כמפורט בסוף הטופס.
  4. עליך להוריד את טופס ויתור סודיות, לחתום עליו, לסרוק או לצלם אותו איכותי, ולשלוח אלינו עם הטופס.
פרטי החניך (ימולא ע"י ההורים)
פרטי הורים
יש למלא את כל השדות, ולהחתים את הרופא המטפל

מסמכים שיש לצרף לבקשה:

  • חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מומחה  בדבר מצבו הרפואי של המבקש
  • צילום ת.ז + ספח של המבקש ושל הפונה (אם הפונה אינו המבקש)
  • אישור ניהול חשבון מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
  • ריכוז יתרות כולל של הבנק נכון ליום הגשת הבקשה – מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
  • תדפיס עו"ש מהבנק
  • אישור גמלה מביטוח לאומי
  • אישור מביטוח לאומי לגבי אחוזי נכות/ניידות
  • מרשם רפואי עבור התרופה המבוקשת
  • טופס 29 ג' במידה והתרופה אינה רשומה בישראל והתוויה הרפואית המבוקשת (מלא וחתום ע"י כל הגורמים המוסמכים) ראה מכתב מצורף לרופא עם דוגמת טופס 29 ג'  
  • אישור קופת חולים – לאי מתן תרופה שאינה בסל הבריאות
  • חוות דעת עו"ס או איש מקצועי אחר רלוונטי לבקשת הסיוע
  • תלושי שכר של המבקש ובן/ת זוגו
  • דו"ח מהר הביטוח