לוגו קו לחיים
תורמים לנו

טופס רישום למתנדב/ת

מתנדב/ת יקר/ה, לפני שאת/ה ממלאים את הטופס המקוון יש להוריד את ייפוי הכח למלא, לחתום, ולהעלות את הטופס החחתום לטופס המקוון.

להורדת ייפוי כח

פרטי המתנדב/ת
פרטי ההתנדבות
טופס ייפוי כח - יש למלא את כל השדות, ולהעלות את הטופס החתום לכאן

מסמכים שיש לצרף לבקשה:

  • חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מומחה  בדבר מצבו הרפואי של המבקש
  • צילום ת.ז + ספח של המבקש ושל הפונה (אם הפונה אינו המבקש)
  • אישור ניהול חשבון מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
  • ריכוז יתרות כולל של הבנק נכון ליום הגשת הבקשה – מכל בנק בו יש לחולה ו/או לבן/בת זוגו חשבון
  • תדפיס עו"ש מהבנק
  • אישור גמלה מביטוח לאומי
  • אישור מביטוח לאומי לגבי אחוזי נכות/ניידות
  • מרשם רפואי עבור התרופה המבוקשת
  • טופס 29 ג' במידה והתרופה אינה רשומה בישראל והתוויה הרפואית המבוקשת (מלא וחתום ע"י כל הגורמים המוסמכים) ראה מכתב מצורף לרופא עם דוגמת טופס 29 ג'  
  • אישור קופת חולים – לאי מתן תרופה שאינה בסל הבריאות
  • חוות דעת עו"ס או איש מקצועי אחר רלוונטי לבקשת הסיוע
  • תלושי שכר של המבקש ובן/ת זוגו
  • דו"ח מהר הביטוח